报销规定脱离实际？ 九江瑞昌市医保统筹报销制度被指“逼假”|当前热点

今视频客户端讯“因医保统筹费用报销规定苛刻，不仅不能足额报销，还一直拖欠。”近日，九江瑞昌市卫生所(站)多名负责人反映，该市不合理的医保统筹费用报销制度，导致私人卫生所(站)亏损。为了生存，有些私人卫生所(站)情愿不签协议或被迫违规操作。

【资料图】

九江市医疗保障定点医疗机构服务协议书

反映：医保统筹费用被拖欠私人卫生所生存难

老马(化名)是瑞昌一卫生所负责人。他告诉记者，在与瑞昌市医保局签订的《九江市医疗保障定点医疗机构服务协议书》中规定，卫生所(站)医保统筹费用中80%的药品必须是甲类药，此类药品零利润；20%的药品是乙类药，该部分药品只能为20%的利润。

《九江市医疗保障定点医疗机构服务协议书》还规定：瑞昌市医保局在次年1月份对卫生所(站)年度服务质量实施考核，年度清算的医保统筹费用实际结算额的5%用于年度服务质量保证金。

“年度考核合格，按年度清算的医保统筹费用实际结算额的100%清算拨付；年度考核不合格，按年度清算的医保统筹费用实际结算额的95%清算拨付。”老马说，如果考核不合格，那5%的保证金就要被扣留。

老马给记者算了一笔账：以每月医保统筹费用10000元为例，8000元的药品为零利润的甲类药，2000元的药品为利润20%的乙类药，扣留5%的保证金500元。

“这10000元费用中，利润只有400元，如果扣留5%的保证金500元，那就意味着还要亏100元，这还不包括卫生所(站)的房租、水电等开支。”老马如是说。

“即便在这种情况下，我们的医保统筹费用还被拖欠不给。”老马告诉记者，全瑞昌市几乎没有一家卫生所(站)能足额拿回垫资的医保统筹费用。

现状：私人卫生所即使诊疗费下降也不愿签协议

5月16日，记者来到九江瑞昌市。走访中，记者发现，虽然绝大部分的私人卫生所(站)都开着门，但有些卫生所(站)没有一个患者，基本处于歇业状态。

“造成这样的状况主要因为没有签订协议，终止了医保服务。”老马说，参保居民无法使用医保，所以就不愿意来卫生所(站)看病，而如果签协议，私人卫生所(站)就不知道要垫付多少医保统筹费用。

“我的医保统筹费用从2021年10月开始拖欠，到现在应该垫付了近10万元，也不知道什么时候能结算。”老马告诉记者，像他这种情况，全市所有私人卫生所(站)都存在。

卢医生(化名)在瑞昌市杨林湖大街开卫生所，此前其卫生所每月诊疗费在10万元左右。因为瑞昌市医保统筹费用不能及时结算，所以今年他还没有签医疗保障定点医疗机构服务协议书。

“由于没有签订协议使用不了医保，导致我卫生所每月诊疗费下降三分之一左右。”卢医生告诉记者，即便如此，他还是不想签医保定点医疗机构服务协议，因为再也不用垫资。

“我卫生所1月份医保统筹费用5000元，2月份医保统筹费用7000元，拿到总医院去报销时，因为月限额2250元，所以只拿到4500元，其余的就不了了之了。”瑞昌市一村级卫生所负责人对记者说。

调查：卫生所以药养医为生存被迫违规操作

医保统筹费用如何计算？以一种进价为10元的药品为例，患者购买时可报销70%，那么患者只需要付3元，另外7元计入医保统筹费用。到月后，卫生所(站)将一个月所有医保统筹费用统计后送去报销。

瑞昌市部分卫生所(站)负责人介绍，以前医保统筹费用直接由市医保局报销，从今年开始转到瑞昌市总医院去报销。“瑞昌市总医院负责所有市里的医疗机构，市医保局将医保统筹费用全部划拨到市总医院，再由总医院进行分配。”

采访中，记者还了解到，不少卫生所(站)签了协议后，存在不少违规操作行为，比如有的卫生所(站)将甲类药做到乙类药里去报销。“我们没有工资，是以药养医的，不这样操作根本没办法生存。”一卫生所负责人说。

“按签订的医保协议书规定操作，神都做不到。”瑞昌市赛湖村级卫生所邹医生(化名)坦言，违规操作面临的风险不言而喻，但不违规操作卫生所(站)真的只有关门大吉。

“不能刷医保，那买医保有什么用，总不能一个小小的感冒发烧都要往大医院跑。”患者刘大妈表示，大医院看病流程太多太麻烦，卫生所看病简单方便，所以平时大家有个小病一般都会选择到卫生所打点针、买点药。

瑞昌市2022年基本医疗保险定点医疗机构名单显示，全市共有236家医院、卫生服务中心、卫生院、卫生所(站)等医疗机构。其中，私立卫生所(站)约200家。

回应：医保统筹费用不再限额拖欠部分将清算

瑞昌市私人卫生所(站)反映的情况是否属实？记者来到瑞昌市总医院，该院医务部相关工作人员表示，限额实属无奈，因为医保划拨经费有限度，而医保统筹费用超出太多，这部分钱就需要市直医院来承担。

“今年一季度，在医保定额的基础上，全市医院超出2400万元。“瑞昌市总医院相关工作人员表示，针对该市私人卫生所(站)反映的问题，市总医院已经明确取消医保统筹费用限额，按照其医保统筹费用实报实销。

“但我们每个月会对卫生所(站)进行检查与监管，如发现不合理的部分该收回的收回，其目的是将医保统筹费用控制在医保部门给的经费之内，不然总医院没法生存。”瑞昌市总医院相关人士表示。

随后，记者来到瑞昌市医保局，该局办公室工作人员表示，因单位领导及各科室负责人前往九江学习，无法回答记者想了解的情况，需等领导回来再进行解答。但记者在该局有关科室了解到，对于2022年以前的医保统筹费用拖欠的部分，因为那几年换系统，结算单打不出来导致。

截至记者发稿时得到的消息是，对于瑞昌市卫生所(站)所需报销的医保统筹费用，今年一季度的将于5月底结清，此前所拖欠的医保统筹费用待结算单出来后，将于今年7月份结清。(记者良保)